Von Dagmar Henn
Im Fall der Ermordung des Trierer Studenten Marius wird erneut ein bekanntes Muster sichtbar: Der Täter, ein 22-jähriger Afghane, war nicht nur der Polizei bereits bekannt, sondern hatte auch kürzlich einen Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik hinter sich. Nun befindet er sich in der forensischen Psychiatrie, und es ist wahrscheinlich, dass er – wie viele andere vor ihm – als schuldunfähig eingestuft wird.
Doch die Umstände, die zu diesem Ergebnis führten, sind keineswegs zwingend. Sie beruhen auf einer Reihe harter Fakten, die in der öffentlichen Debatte jedoch selten thematisiert werden.
Ein entscheidender Wendepunkt war der Paradigmenwechsel zu Beginn der 1980er-Jahre. Bis 2010 wurde die Zahl der Betten in der stationären Psychiatrie kontinuierlich reduziert, sodass sie heute nur noch halb so hoch ist wie 1980. Ziel war es, die teure stationäre Behandlung durch kostengünstigere ambulante Angebote zu ersetzen. Die Zahl der Psychotherapeuten stieg seither deutlich, doch Wartezeiten von mehreren Monaten bis zu einem Jahr sind mittlerweile üblich – eine ungünstige Voraussetzung, wenn es um das geht, was das Recht als „Selbst- oder Fremdgefährdung“ bezeichnet.
Hinzu kommt die Umstellung auf Fallpauschalen, wie sie in allen Kliniken üblich ist. Das bedeutet, dass auch in der Psychiatrie bis zu 80 Prozent der Fälle, die über die gesetzliche Krankenversicherung abgerechnet werden, nach diesem System vergütet werden. In „normalen“ Krankenhäusern hat dies nachweislich Anreize geschaffen, etwa für planbare Hüftoperationen mit kurzem stationärem Aufenthalt und verlässlichem Ertrag. Auch die Tatsache, dass Patienten mitunter stundenlang in Krankenwagen umherirren, bevor sie aufgenommen werden, ist ein Nebeneffekt dieser Abrechnungslogik.
In psychiatrischen Kliniken bedeutet dies: Es besteht ein starker finanzieller Anreiz, einfache und kurzfristige Fälle zu bevorzugen. Sprachliche Barrieren, wie sie bei vielen Flüchtlingen und Migranten zu erwarten sind, verschieben die Kosten-Nutzen-Rechnung in eine ungünstige Richtung. Eine magersüchtige Tochter aus gutem Hause ist deutlich pflegeleichter als ein nicht deutsch sprechender, möglicherweise drogenkonsumierender und gewalttätiger Flüchtling – und erfordert weniger Arbeitszeit des oft überlasteten Personals. Wenn also ein psychisch kranker und gefährlicher Flüchtling häufig entlassen wird, könnte die finanzielle Struktur der Abrechnung mit der Krankenkasse der Grund sein.
Auch in der ambulanten Versorgung ändern Sprachprobleme nichts an der Situation. Für eine Verhaltenstherapie ist eine gemeinsame Sprache zwischen Therapeut und Patient unerlässlich, ganz zu schweigen von komplexeren Verfahren wie der Psychoanalyse. Das Angebot an qualifizierten Therapeuten mit verschiedenen Muttersprachen ist jedoch äußerst begrenzt.
In Deutschland gibt es insgesamt rund 40.000 Therapeuten unterschiedlicher Ausrichtungen. Nur ein Bruchteil davon kann jedoch in anderen Sprachen arbeiten. Für Türkisch etwa gibt es bundesweit vielleicht 400 Therapeuten – bei einem Bevölkerungsanteil von 3,8 Prozent türkischstämmiger Menschen. Zwar spricht ein Großteil dieser Gruppe inzwischen gut Deutsch, doch für die restlichen, die dies nicht perfekt beherrschen, reicht ein Prozent der Therapeuten kaum aus.
Für ukrainischsprachige Therapeuten gibt es keine gesonderten Daten, und da Ukrainer in der Regel auch Russisch sprechen, sind sie mit der russischsprachigen Bevölkerung (zusammen 3,4 Prozent) mit maximal 400 Therapeuten ähnlich schlecht versorgt. Noch problematischer ist die Lage bei Polen, die immerhin ein Prozent der deutschen Bevölkerung ausmachen: Hier gibt es nur einige Dutzend Therapeuten. Für Arabisch sind es bestenfalls 250, und für persische Dialekte – die ein Großteil der Afghanen spricht – gibt es in ganz Deutschland weniger als 100.
Die ambulante Versorgung, die im psychiatrischen System vorgesehen ist, findet also bestenfalls fragmentarisch statt. Es mag möglich sein, Medikamente zu verschreiben, aber therapeutische Ansätze scheitern in der Regel an mangelnden Angeboten oder zu großen Entfernungen. Wie soll sichergestellt werden, dass ein an schwerer Schizophrenie erkrankter Afghane seine Tabletten regelmäßig einnimmt, wenn es nicht einmal eine therapeutische Bezugsperson gibt, mit der er ausreichend kommunizieren kann, um Vertrauen aufzubauen?
Auf der einen Seite – der stationären Behandlung – gibt es also Anreize, diese Patienten möglichst schnell zu entlassen, während auf der ambulanten Seite keine Strukturen existieren, um dies aufzufangen. Oder genauer gesagt: Diese Strukturen gibt es für Deutsche, aber dann wird es schwierig. Der Umbau hin zu einer ambulanten Versorgung begann zu einer Zeit, als dieses Problem nicht akut schien. Doch seit 2015 hätte man darüber nachdenken müssen, etwa durch bundesweite zentrale psychiatrische Einrichtungen, die nach Sprachgruppen organisiert sind. Dass der Attentäter von Magdeburg jahrelang als Psychiater in einer Klinik praktizieren konnte, hängt sicher auch mit dem extremen Mangel an Therapeuten mit entsprechenden Sprachkenntnissen zusammen.
Hinzu kommt, dass die Verteilung von Fremdgefährdung bei psychiatrischen Patienten nicht von jener bei anderen Straftaten abweicht: Männer unter 35 sind am gefährlichsten – danach sinkt das Risiko –, und bei Frauen ist es grundsätzlich niedriger. Gerade die Migrationsgruppen mit den schlechtesten Voraussetzungen für eine ambulante psychische Versorgung bestehen vor allem aus alleinstehenden jungen Männern unter 35. Afghanen, Eritreer, Syrer, Nordafrikaner – sie alle sind in genau jenem Alter, in dem das Risiko einer Fehleinschätzung für die Gesellschaft am höchsten ist.
Ein weiterer Faktor, der das Problem verschärft, ist die zunehmende Zahl psychischer Erkrankungen. Dies ist zum Teil eine Folge der Corona-Pandemie und der damit verbundenen Maßnahmen, aber auch das Ergebnis einer zunehmend fragmentierten Gesellschaft, die eine realistische Selbstwahrnehmung erschwert. Je stärker jedoch der Wettbewerb um den Zugang zur Ressource Psychiatrie, desto wirksamer werden die oben genannten Anreize.
Bei geduldeten, abgelehnten Asylbewerbern kommt ein weiterer Aspekt hinzu: Ihre Behandlung wird nach dem SGB XII mit dem Sozialamt abgerechnet, was einen höheren administrativen Aufwand bedeutet – ein weiterer Faktor, der zu einer gesamtgesellschaftlich ungünstigen Auswahl führt.
Das System der Fallpauschalen ist inzwischen so etabliert, dass sich diejenigen, die danach filtern, möglicherweise nicht einmal mehr dessen bewusst sind. Sie rationalisieren die Entscheidung, potenziell teure Patienten zu entlassen, etwa indem sie sich einreden, eine längere stationäre Unterbringung sei nur aufgrund eigener Vorurteile in Betracht zu ziehen. Das Ergebnis ist jedenfalls, dass sich seit Jahren die Fälle häufen, bei denen sowohl Kontakte mit der Polizei als auch mit der Psychiatrie stattfanden, aber niemand die Gefährlichkeit erkannt oder richtig eingeschätzt hat.
Den Preis dafür zahlen dann die Menschen, die den Entlassenen zum falschen Zeitpunkt begegnen. Und in der Presse finden sich erneut die Angaben: „polizeibekannt, war vor kurzem in der Psychiatrie“.
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